RSU Brimedika Malang

Insiden (Judul Singkat) *

Kronologi Insiden *

0 / 2000

Jenis Insiden *

KNC

Kejadian Nyaris Cedera
(Near Miss)

KTD

Kejadian Tidak Diharapkan
(Adverse/Sentinel Event)

KTC

Kejadian Tidak Cedera

KPC

Kondisi Potensial Cedera

Orang Pertama yang Melaporkan *

Dokter

Perawat

Petugas Lainnya

Pasien

Keluarga / Pendamping

Pengunjung

Insiden Terjadi Pada *

Pasien

Lain-lain (Karyawan/Pengunjung/Keluarga → lapor K3)

Sebutkan

Insiden Menyangkut Pasien *

Pasien Rawat Inap

Pasien IGD

Pasien Rawat Jalan

Pasien Lain-lain

Tempat / Lokasi Insiden *

Golongan Penyakit / Spesialisasi *

Unit Terkait yang Menyebabkan Insiden *

Akibat Insiden terhadap Pasien *

Kematian

Cedera Irreversibel/Berat

Cedera Reversibel/Sedang

Cedera Ringan

Tidak Ada Cedera

Tindakan yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian (opsional)

Tindakan Dilakukan Oleh (opsional)

Tim

Dokter

Perawat

Petugas Lainnya

Apakah Kejadian yang Sama Pernah Terjadi di Unit Lain? *

Ya

Tidak

Kapan & Tindakan Pencegahan yang Diambil

Kapan?

Langkah / Tindakan untuk Mencegah Terulang

Formulir Laporan Insiden
Keselamatan Pasien

Tanggal & Jam Pelaporan (Otomatis)

Data Pasien

Rincian Kejadian

Pembuat Laporan

Dokumentasi Foto

Laporan Terkirim!

Formulir Laporan InsidenKeselamatan Pasien